הצהרת מתאמן כללית אני ת.ז הצטרפתי לקבוצת הריצה הכוללת אימוני ריצה ואימונים משלימים לריצה. הריני מצהיר/ה בזאת כי למיטב ידיעתי אני בריא/ה ומסוגל/ת לבצע פעילות גופנית במאמץ וידוע לי כי מאמץ פיסי מוגבר עלול לגרום לנזקים גופניים. השתתפותי בקבוצת הריצה הינה באחריותי הבלעדית ואין ל-קבוצת הריצה ולמאמנים מטעמה אחריות לנזק גופני כלשהוא העלול להיגרם מכך מספר טלפון (חובה): אימייל (חובה): חתימה: שאלון רפואי ספורטיבי שם מלא (חובה): מין: זכרנקבה גיל (חובה:): אישור רפואי: כןלא מס' טלפון: האם את/ה לוקח/ת תרופות על בסיס קבוע: כןלא פירוט: האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית כלשהי? כןלא סוג הפעילות: מס' פעמים בשבוע: משך האימון: האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מ: בעיות לב, כאבים בחזה כןלא שבץ כןלא יתר לחץ-דם (מעל 90-140) כןלא מחלה כרונית כןלא קושי בזמן פעילות גופנית כןלא עצה מרופא להימנע מפעילות גופנית כןלא ניתוח בשנה האחרונה כןלא הריון כןלא מחלות ריאה או קשיי נשימה כןלא בעיות גב תחתון ו/או צוואר כןלא כאבי שרירים, בעיות במפרקים כןלא סוכרת או בעיה בבלוטת התריס כןלא עישון סיגריות כןלא כולסטרול גבוה, רמת שומנים גבוהה בדם כןלא השמנת יתר כןלא היסטוריה של בעיות לב במשפחה הקרובה (אב מתחת לגיל 55) כןלא בקע (הרניה) או מצב אחר העשוי להחמיר מפעילות מאומצת כןלא האם הנך נמצא/ת בדיאטה חריפה (מתחת ל-1200 קלוריות ביום) כןלא מחלת נפילה כןלא הערות: הצהרה אישית: הנני מצהירה כי אני במצב פיזי טוב וכי אינני סובל/ת מבעיות רפואיות העלולות לסכן אותי כתוצאה מאימון כושר וכי אני מסוגל/ת לעסוק באימון פאסיבי או אקטיבי וכי האימון כאמור לא יפגע בבריאותי, ביטחוני, נוחיותי או מצבי הפיזי. ילדים מתחת לגיל 18 – נדרשת חתימת הורה. חתימה: Δ