הצהרת מתאמן

הצטרפתי לקבוצת הריצה הכוללת אימוני ריצה ואימונים משלימים לריצה. הריני מצהיר/ה בזאת כי למיטב ידיעתי אני בריא/ה ומסוגל/ת לבצע פעילות גופנית במאמץ וידוע לי כי מאמץ פיסי מוגבר עלול לגרום לנזקים גופניים.
השתתפותי בקבוצת הריצה הינה באחריותי הבלעדית ואין ל-קבוצת הריצה ולמאמנים מטעמה אחריות לנזק גופני כלשהוא העלול להיגרם מכך

חתימה:

שאלון רפואי ספורטיבי

מין:

אישור רפואי:

האם את/ה לוקח/ת תרופות על בסיס קבוע:

האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית כלשהי?

האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מ:

בעיות לב, כאבים בחזה
שבץ
יתר לחץ-דם (מעל 90-140)
מחלה כרונית
קושי בזמן פעילות גופנית
עצה מרופא להימנע מפעילות גופנית
ניתוח בשנה האחרונה
הריון
מחלות ריאה או קשיי נשימה
בעיות גב תחתון ו/או צוואר
כאבי שרירים, בעיות במפרקים
סוכרת או בעיה בבלוטת התריס
עישון סיגריות
כולסטרול גבוה, רמת שומנים גבוהה בדם
השמנת יתר
היסטוריה של בעיות לב במשפחה הקרובה (אב מתחת לגיל 55)
בקע (הרניה) או מצב אחר העשוי להחמיר מפעילות מאומצת
האם הנך נמצא/ת בדיאטה חריפה (מתחת ל-1200 קלוריות ביום)
מחלת נפילה

הצהרה אישית: הנני מצהירה כי אני במצב פיזי טוב וכי אינני סובל/ת מבעיות רפואיות העלולות לסכן אותי כתוצאה מאימון כושר וכי אני מסוגל/ת לעסוק באימון פאסיבי או אקטיבי וכי האימון כאמור לא יפגע בבריאותי, ביטחוני, נוחיותי או מצבי הפיזי.

ילדים מתחת לגיל 18 – נדרשת חתימת הורה.

חתימה: